Tratamentul stomatologic al pacientul compromis medical: Sunt implanturile dentare o opțiune?

Pe scurt: La pacientii sănătoși, implanturile dentare au evoluat pentru a fi o terapie uzuala pentru a rezolva problemele legate de stabilitatea și retenția protezelor dentare, precum și pentru a înlocui dinții compromisi. Deși implanturile dentare sunt aplicate la pacienții compromiși din punct de vedere medical, adesea nu se știe dacă această terapie este fezabilă și la acești pacienți, dacă riscul de eșec al implantului și de dezvoltare a infectiei (peri-implantitei) este crescut și ce măsuri preventive specifice, dacă există, trebuie luate la aplicarea implanturilor dentare la acești pacienți. În general cu privire la plasarea de implanturi dentare la pacienții cu afectiuni generale, în câteva tulburări supraviețuirea implantelor poate fi mai mică, și riscul afectarii sanatatii peri-implantare și complicațiile sunt mai ridicate. Pentru pacienti riscul cel mai mare este asupra decompensarii bolii de baza, nu datorita tratamentelor dentare implantare. Astfel, deoarece tratamentul prin implant dentar este însoțit de beneficii funcționale semnificative și de îmbunătățirea calității vieții legate de sănătatea orală, terapia cu implant dentar este un tratament fezabil la aproape orice pacient compromis medical atunci când se iau măsurile preventive necesare și se iau îngrijiri de urmărire la un nivel ridicat.

EXISTĂ CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE?

Există foarte puține contraindicații absolute pentru plasarea implanturilor dentare, dar anumite afecțiuni medicale pot crește riscul de eșec al tratamentului sau pot crește riscul de probleme perioperatorii. De exemplu, infarctul miocardic recent și accidente cerebrovasculare, transplant de organe sau chirurgie de proteză valvulară, imunosupresie profundă, probleme severe de sângerare, tratament activ al malignității și sechelele sale post-tratament, abuzul de alcool și droguri, boli psihice, boli ale mucoasei, osteoporoză, și bisfosfonatii administrati intravenos și alte medicamente antiresorptive, toate au fost sugerate ca contraindicații absolute sau relative. Până în prezent, există încă puține sau deloc dovezi pentru a sprijini sau infirma aceste contraindicații presupuse. Cu toate acestea tratamentul cu implant dentar merită și este însoțit de un risc scăzut sau acceptabil pentru sănătate, în special în ceea ce privește beneficiul mare în îmbunătățirea funcționării orale și a calității vieții legate de sănătatea orală. Cu toate acestea, în ciuda sentimentului general pozitiv că protetica pe bază de implant dentar este fezabilă la pacienții compromiși medical, există unele afecțiuni compromise medical care trebuie respectate, deoarece plasarea implantului este o procedură electivă. Tratamentul implantului dentar poate fi întotdeauna amânat până când un pacient se află într-o stare mai stabilă (de exemplu, cândva după un infarct) sau starea a fost controlată (de exemplu, la pacienții cu tulburări de sângerare) sau trebuie aplicată de preferință la începutul procesului de tratament (de exemplu, plasarea implanturilor în timpul intervenției chirurgicale ablative la pacientul oncologic al capului și gâtului sau la începutul administrării intravenoase de bifosfonați).

SUNT CONTRAINDICAȚIILE RELATIVE NEGLIJABILE?

Asa cum s-a mentionat în paragraful anterior, nu există, de fapt, contraindicații absolute pentru tratamentul cu implant dentar. Cel mult, tratamentul trebuie amânat sau efectuat precoce sau trebuie utilizate materiale de implant alternative. Acesta din urmă se aplică in foarte rare cazuri pentru alergia la titan. Chiar și atunci când această alergie este confirmată, se pot trata acești pacienți cu materiale de implant alternative, de exemplu, implanturi dentare cu oxid de zirconiu. Deși tratamentul cu implant dentar pare fezabil la aproape orice pacient compromis medical, poate fi nevoie de anumite precauții. Cu toate acestea, pentru unele dintre aceste afecțiuni, există în prezent mai multe informații despre faptul dacă riscul de eșec al implantului este într-adevăr crescut sau ce măsuri trebuie luate pentru a face plasarea implantului la pacientul compromis medical mai fezabilă și cu un risc mai mic de complicații.

OBICEIURI VICIOASE ȘI AFECȚIUNI MEDICALE GENERALE

Este sub semnul întrebării dacă obiceiurile și afecțiunile medicale, precum ar fi alcoolismul, tulburările de sângerare, bolile cardiovasculare, tulburările neuropsihiatrice și fumatul ar putea afecta supraviețuirea implantului dentar și sănătatea tesuturilor preiimplantare. Alcoolul în sine nu reduce supraviețuirea implantului, dar nu este neobișnuit ca subiecții cu un consum ridicat de alcool să fumeze și să aibă o îngrijire orală slabă. Ca urmare, parodontita, o afecțiune care este legată și de pierderea crescută a implanturilor dentare și de dezvoltarea periimplantitei, este, de asemenea, legată de alcoolism, precum și de fumat. Fumatul crește, de asemenea, riscul de eșec al implantului și riscul de peri-implantită. Hemoragia poate complica plasarea implantului, dar nu este o contraindicație. Chiar și la hemofilie, implanturile dentare pot fi plasate cu o rată mare de succes.
În ceea ce privește bolile cardiovasculare și tulburările neuropsihiatrice, este important să se știe dacă boala cardiovasculară este stabilă (se poate amâna plasarea implantului până când există o stare stabilă!), controlul homeostaziei este la un nivel care permite plasarea implantului (pentru pacienții cu anticoagulante și hemofilie) și sanatatea orală este la nivelul corespunzător. Ocazional, în special la pacienții cu afectiuni neuropsihiatrice, este nevoie de ajutor din partea rudelor pentru a putea asigura un nivel adecvat de îngrijire orală.

IMPLANTUL DENTAR SI BOLILE OSOASE

Există până în prezent foarte puține rapoarte, deși de obicei de succes, cu privire la utilizarea implanturilor dentare la pacienții cu osteogeneza imperfecta, poliartrita reumatoida și spondilita anchilozantă. La pacienții cu artrită reumatoidă, rezultatele tratamentului implantului sunt, de asemenea, favorabile. O boală mai frecventă care afectează oasele este osteoporoza. În general vorbind, nu există nici o contraindicație pentru a aplica implanturi dentare la pacienții cu osteoporoză; rata de supraviețuire a implantului este comparabilă cu cea observată la pacientii sanatosi. Cu toate acestea, rata de pierdere a osului peri-implantar ar putea fi ușor mai mare la pacienții cu osteoporoză, dar pentru această observație este nevoie de o urmărire pe termen lung. Un studiu recent a arătat că, indiferent de zona în care a fost plasat implantul, pierderea osoasă marginală a fost comparabilă la pacienții diabetici și la martori. Deoarece densitatea osoasă la pacienții cu osteoporoză este mai mică, s-a recomandat un timp de vindecare mai lung înainte de a începe să se aplice lucrari protetice. O problemă în ceea ce privește riscurile care însoțesc tratamentul implantului dentar sunt medicamentele utilizate pentru tratarea osteoporozei sau a metastazelor osoase. Utilizarea medicamentelor antiresorbtive, precum ar fi bifosfonații (Zometa, Fosfamax, Actonel, ACID ZOLEDRONIC), este însoțită de un risc crescut de a dezvolta așa-numitele osteonecroze legate de medicamente ale maxilarelor, în special atunci când sunt administrate intravenos sau combinate cu glucocorticoizi. Nu numai că chirurgia implantara dentara crește riscul pe osteonecroza la acesti pacienti, dar si prezența implantului dentar și suprastructura în cavitatea bucală. Acesta din urmă este valabil mai ales în cazul întreținerii necorespunzătoare a igienei orale. Atunci când menținerea igienei orale este la un nivel adecvat, pierderea osoasă marginală este comparabilă cu cea observată în cazul pacientilor sanatosi. În cele din urmă, profilaxia antibiotică perioperatorie este recomandată cu tărie la pacienții care iau medicamente antiresorbtive și trebuie evitată intervenția chirurgicală de augmentare osoasă atunci când este posibil. Pe scurt, cu măsuri de precauție tratamentul implantului dentar este fezabil la pacienții care utilizează administrarea orală de medicamente antiresorbtive. Cu toate acestea, atunci când se administrează intravenos, implanturile dentare trebuie plasate mai devreme după începerea tratamentului medicamentos antiresorptiv; în caz contrar, riscul pentru osteonecroza poate deveni prea mare.

DIABETUL ZAHARAT SI IMPLANTUL DENTAR

Diabetul zaharat este cea mai răspândită tulburare endocrină. Când glicemia este bine controlata, supraviețuirea implantului este comparabilă cu cea a subiecților sănătoși; sănătatea periimplantara este bună, iar pierderea osoasă este comparabilă cu cea a pacientilor sanatosi. La subiecții cu hiperglicemie, adică diabetici mai puțin controlați, riscul de a dezvolta peri-implantită s-a dovedit a fi crescut. Profilaxia antibiotică este recomandată la pacienții diabetici, în special la pacienții cu niveluri glicemice mai mari.

CANCER CAP SI GAT

Tratamentul cu implant dentar este un mare beneficiu pentru pacienții cu cancer de cap și gât intrucat rezecția chirurgicală a tumorii poate duce la o sanatate orală compromisă, care face ingrijirea orală cu mijloace convenționale foarte dificila. În plus și beneficiile legate de calitatea vieții cresc din cauza tratamentului cu implant dentar. În timp ce aplicarea chimioterapiei nu afectează supraviețuirea implantului dentar și sănătatea peri-implantara, rezultatul supraviețuirii implantului și sănătății peri-implantului la pacienții cu cancer de cap și gât tratați cu radioterapie este controversat. Unii autori indică faptul că supraviețuirea implantului și sănătatea peri-implantara sunt comparabile între martori și pacienții iradiați, dar majoritatea studiilor arată că supraviețuirea implantului și sănătatea peri-implantara sunt compromise la pacienții iradiați. Plasarea implanturilor după radioterapie este asociată cu un risc crescut de a dezvolta osteonecroză.

PACIENȚII IMUNOCOMPROMIȘI

Tratamentul implantar dentar este contraindicat la pacienții supuși imunoterapiei sau la pacienții imunocompromiși și că trebuie luate măsuri de precauție specifice. În ceea ce privește imunoterapia, tratamentul cu implant dentar poate fi, de obicei, amânat până la sfârșitul imunoterapiei, deoarece imunoterapia poate fi însoțită de o mare varietate de efecte secundare, adesea temporare. La pacienții imunocompromiși tratamentul cu implant dentar este fezabil atunci când se iau măsuri de precauție adecvate, fiind în mare parte profilaxia antibiotică.
În ceea ce privește boala Crohn, studiile mai vechi indică faptul că supraviețuirea implantului poate fi mai mică decât în cazul pacientilor sanatosi, dar studii mai recente arată că supraviețuirea implantului este comparabilă. În ceea ce privește utilizarea substanțelor biologice, a căror utilizare este destul de frecventă la pacienții imunocompromiși, este recomandabil să se discute cu medicul curant dacă trebuie modificată administrarea acestora sau dacă trebuie luate măsuri de precauție specifice. Acestea pot fi însoțite de o varietate de efecte secundare orale.

BOLILE MUCOASEI ORALE

Pentru pacienții cu boli ale mucoasei orale tratamentul cu implant dentar este contraindicat si trebuie luate măsuri de precauție specifice. Se recomandă plasarea implantului sub profilaxie antibiotică și plasarea implanturilor într-o etapă în care manifestările orale ale bolii mucoase sunt sub control.

MEDICAMENTE SI IMPLANTUL DENTAR

O varietate de medicamente pot avea manifestări orale ca efect secundar care trebuie luat în considerare la plasarea implanturilor dentare. Cel mai frecvent efect secundar al medicamentelor este efectul lor asupra secreției salivare sau cel puțin senzația de uscăciune a gurii pe care mulți pacienți o întâlnesc atunci când iau medicamente. În acest sens, trebuie menționat faptul că, pentru multe medicamente, nu este încă dovedit că acestea provoacă într-adevăr un flux salivar redus sau crescut sau că acestea provoacă doar senzația subiectivă de uscăciune a gurii. O secreție salivară crescută sau scăzută ca atare nu este o contraindicație pentru plasarea implanturilor dentare. Supraviețuirea implantului nu este mai scăzută, iar sănătatea tesuturilor moi nu este afectata. Acumularea de resturi alimentare de-a lungul regiunii cervicale a dinților și implanturilor este mai frecventă la pacienții cu gură uscată și poate afecta astfel sănătatea tesuturilor moi. Recent, există indicii că anumite grupuri de medicamente ar putea crește eșecul implantului dentar.

CONCLUZII

La pacienții compromiși din punct de vedere medical, implanturile dentare ar putea fi o soluție preferată în cazul unor probleme cu retenția protezelor dentare totale sau înlocuirea dinților lipsă. Supraviețuirea implantului dentar și sănătatea peri-implantara la acei pacienți sunt în cea mai mare parte comparabile cu cea a subiecților sănătoși. Ocazional, trebuie luate măsuri de precauție specifice, precum ar fi profilaxia antibiotică, sau plasarea implanturilor dentare devreme în timpul bolii. În mod obișnuit, un nivel ridicat de îngrijire si de urmărire trebuie să fie prezent la pacienții cu probleme generale de sănătate, deoarece acești pacienți, în special pacienții cu un flux salivar redus sau boli ale mucoasei, sunt predispuși să dezvolte probleme de sănătate orala. Aceste probleme pot fi recunoscute precoce și tratate în mod adecvat atunci când urmarirea pacientului este adecvata. Astfel, implanturile dentare pot fi aplicate în condiții de siguranță la majoritatea pacienților compromiși din punct de vedere medical atunci când se iau măsurile de precauție necesare pentru boala de care suferă sau este tratat, complicațiile imediate ale implantului sunt rapid recunoscute și tratate atunci când este necesar, iar urmărirea este strictă și problemele de sănătate peri-implantara sunt recunoscute și tratate prompt.

Referinte

Beikler, Thomas, and Thomas F. Flemmig. “I mplants in the M edically C ompromised P atient.” Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, vol. 14, no. 4, July 2003, pp. 305–16. DOI.org (Crossref), doi:10.1177/154411130301400407.

Diz, Pedro, et al. “Dental Implants in the Medically Compromised Patient.” Journal of Dentistry, vol. 41, no. 3, Mar. 2013, pp. 195–206. DOI.org (Crossref), doi:10.1016/j.jdent.2012.12.008.

Vissink, A., et al. “The Medically Compromised Patient: Are Dental Implants a Feasible Option?” Oral Diseases, vol. 24, no. 1–2, Mar. 2018, pp. 253–60. DOI.org (Crossref), doi:10.1111/odi.12762.

Vissink, A., et al. “The Medically Compromised Patient: Are Dental Implants a Feasible Option?” Oral Diseases, vol. 24, no. 1–2, Mar. 2018, pp. 253–60. DOI.org (Crossref), doi:10.1111/odi.12762.

‍